CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN KHIẾU NẠI ĐIỂM SỐ BÀI THI

Khoá thi ngày        tháng 6 năm 2022

Kính gửi: Hội đồng giải quyết khiếu nại điểm số bài thi tuyển sinh 10 THPT/ THPT chuyên.

Họ và tên thí sinh:....................................................................... Dân tộc.........................

Sinh ngày ............. tháng .......... năm..............

Nơi sinh:.............................................................................................................................

Học sinh trường .................................................................................................................

Đã dự thi tuyển sinh 10 THPT/ THPT chuyên tại hội đồng coi thi: ……………………………………..

Phòng thi số:............................. Số báo danh:.................................

Tổng số điểm thi đã công bố:................,

Điểm ưu tiên, khuyến khích cộng thêm (nếu có):…………

Xin khiếu nại điểm:

Môn:………… Điểm thi:..............

Môn:………… Điểm thi:..............

Môn:………… Điểm thi:..............

Môn:………… Điểm thi:..............

Lý do cần nói rõ thêm:.........................................................................................................

..............................................................................................................................................

                  Xác nhận của trường                                            Ngày        tháng    năm 2022

   ………………………………………                                     Người xin khiếu nại

         Xác nhận những điều khai trên                                                      (ký tên)

    là đúng hồ sơ và điểm thi đã công bố

           Ngày       tháng     năm 2022